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个人工伤申请书

时间:2024-09-15 14:11:06
个人工伤申请书范文

个人工伤申请书范文

在当今社会高速发展的今天申请书应用范围广泛,不同的使用场景有不同的申请书。什么样的申请书才是合理的呢?下面是小编收集整理的个人工伤申请书范文,希望对大家有所帮助。

个人工伤申请书范文1

____劳动能力鉴定委员会:

本人是______(用工单位)的员工,________。于20____年____月____日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

  申请人(签名):______

二0____年__月____日

个人工伤申请书范文2

申请人:姓名____、民族____、籍贯____,家庭住址______,联系电话______。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。

申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。

为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼!

  申请人:

  年 月 日

个人工伤申请书范文3

尊敬的领导:

申请人:____,性别:___,出生年月:19____年12月20日,工作单位:________矿业开发有限责任公司

工作岗位:岩工

联系电话:______

家庭地址:

事故发生经过:

20____年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的.2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。_________拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将________推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折

3、创伤性休克

4、头部开放性外伤

5、左肺挫伤

6、肾囊肿,血肿不除外。后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

  申请人:______

二0____年__月____日

个人工伤申请书范文4

申请人:______,女,19____年__月____日出生,汉,籍贯江苏,住:________工作单位:____市____小学

请求事项:

请求依法认定申请人在20____年__月____日受伤为工伤,并报销相关费用。

事实及理由:

申请人是____小学教师,1983年8月进入学校就职,担任教师工作至今。在20____年__月____日上午__点上班路上,申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在____乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。

此致

敬礼!

  申请人(签字):

  二0____年__月____日

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